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关于我市城乡居民医保慢性病门诊保障制度的政策解读及备案说明

发布时间: 2019- 07- 15 浏览次数: 字体:[ ] 打印

  一、政策背景

  

  (一)随着人口老龄化进程不断加快,居民生活方式、生态环境等对健康的影响逐步显现,慢性病发病、患病和死亡人数不断增多,群众慢性病疾病负担日益沉重。据统计,我国慢性非传染性疾病导致的死亡占总死亡的85%左右,导致的疾病费用负担超过疾病总负担的70%,社会各界对方便就医配药、减轻个人慢性病医药费用负担的呼声日趋强烈。

  

  (二)2016年,习近平总书记在全国卫生与健康大会上,提出以人民为中心的“健康中国”建设理念,努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务;对慢性病,要以高血压、糖尿病等为突破口,加强综合防控,强化早期筛查和早期发现,推进早诊早治工作,推进疾病治疗向健康管理转变。2019年,国务院政府工作报告要求“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”。

  

  (三)2019年,慢性病门诊保障制度纳入浙江省政府医保领域民生实事。近期,省医疗保障局会同省卫生健康委、省市场监管局、省药品监管局联合下发了《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》(浙医保联发[2019]7号)文件,要求各地落实落细省政府民生实事要求,尽快出台实施方案,确保慢性病病种数量不少于12种,确保城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到参保所在统筹区指定的医保定点零售连锁药店刷卡购买慢性病病种相关药品,确保全面实施医保慢性病药品第三方配送服务,政策从2019年7月1日起实施。

  

  二、政策主要内容

  

  (一)覆盖范围。覆盖全市城乡居民基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)。

  

极速快3  (二)慢性病病种。下列病种为我市城乡居民医保门诊慢性病病种:高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症(情感性精神病)。

  

  (三)保障水平。城乡居民医保慢性病门诊医疗扩大到定点医疗机构和指定定点零售药店。一个医保年度内,城乡居民医保慢性病门诊治疗享受以下待遇:

  

  1.参保人员在定点医药机构慢性病门诊(包括其他疾病门急诊)的起付标准为 50 元。

  

极速快3  2.参保人员在定点医药机构慢性病门诊发生的政策范围内费用,起付标准以上部分,统筹基金按下列比例报销:在市内基层医疗卫生机构医疗的,包括诊疗材料项目和慢性病药品,报销60%,其中肺结核报销70%;在市内其他定点医疗机构医疗的,包括诊疗材料项目和慢性病药品,报销15%,其中中医诊疗项目费用报销25%;在指定定点零售药店购药的,报销15%。参保人员在定点医药机构慢性病门诊(包括其他疾病门急诊)累计净报销限额为 1000元。

  

极速快3  其中,上年度有效签约的参保人员,经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童,持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员,重点优抚对象,上述四类人员在指定定点零售药店购买规定慢性病药品的,报销40%,在定点医药机构慢性病门诊(包括其他疾病门急诊)累计净报销限额再提高200元。上述人员有重叠的,累计净报销限额不得叠加享受。

  

  3.参保人员长期(3个月以上)在市外的,可持社会保障(市民)卡或身份证办理异地就医备案,在备案地医保定点基层医疗卫生机构慢性病门诊医疗的,报销60%,其中肺结核报销70%;在备案地其他定点医疗机构慢性病门诊医疗的,报销15%,其中中医诊疗项目费用报销25%。不再设置转外自理比例,起付标准和累计净报销限额与本市发生费用累计计算。

  

极速快3  4.门诊慢性病病种属于我市基本医疗保险门诊规定病种范围内的,参保人员要求按照门诊规定病种待遇享受的,其诊断标准、用药范围、报销比例等按照我市门诊规定病种的有关规定执行。

  

  5. 我市城乡居民医保慢性病门诊统一按慢性病病种报销,参保人员同时患有多种慢性病的,报销比例按就高原则执行。

  

  (四)治疗范围。药品范围按全省统一的医保慢性病常用药品范围执行,包括省下发的慢性病药品目录以及所有医保诊疗材料目录。

  

极速快3  (五)配药管理。城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方到我市指定药店刷卡购药,指定药店包括我市医保定点的零售连锁药店和作为我市“送药上山进岛”便民服务点的医保定点零售药店。放宽慢性病门诊配药时限,我市的定点医疗机构根据患者病情需要,可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。指定药店销售的相关慢性病药品必须为省药械采购平台范围内医保药品。相关药品医保支付标准按照省级部门规定执行。

  

  (六)药品配送。按照全省统一确定的第三方配送服务方开展药品配送,各地按照全省统一确定的配送服务框架协议要求,对提供配送服务的门店开展患者满意度、送药时效性、配送安全、配送员资质等方面监督检查。

  

  三、认定及备案

  

  (一)认定

  

极速快3  可由基层定点医疗机构家庭签约医生负责认定,其中阿尔兹海默、肺结核、精神分裂症(情感性精神疾病)、慢性肝炎、帕金森病等5种专科性疾病由当地医保经办机构指定定点医疗机构副主任及以上专科医生或科主任负责认定。

  

  相关医生依据诊治结果和病历资料,作出慢性病认定的结果,并在《基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表》签署意见。

  

  (二)备案

  

  医院端备案。相关定点医疗机构依据参保人员《基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表》、门诊病历或疾病诊断证明书,上传慢性病病种备案信息完成备案。

  

  经办机构窗口备案。医保经办窗口依据参保人员提供《基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表》、门诊病历或疾病诊断证明书,为其办理慢性病病种备案。

  

  城乡居民医保参保人员备案后,可在极速快3范围内的定点医疗机构和指定定点零售药店就诊购药;异地长住人员可持社保卡或身份证办理异地就医备案,备案后可在备案地医保定点医疗机构就诊。




信息来源: 市医保局

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